První léky proti covidu, které může pacient brát doma, by se v Česku mohly objevit během několika týdnů. Schválení v nouzovém režimu se již v několika zemích dočkal přípravek Molnupiravir (Merck, v Evropě známý jako MSD ), do konce roku se očekává i schválení léku Paxlovid (Pfizer). Oba přípravky fungují na trochu jiném principu.
Lék Paxlovid určený proti covidu prokázal v klinické zkoušce skvělé výsledky: snižoval hospitalizace a úmrtí o téměř 90 %. Jde vlastně o kombinací dvou látek. V menší míře obsahuje již déle známou a používanou látku ritanovir, jejímž hlavním úkolem je bránit tomu, aby tělo rozkládalo primární účinnou látku známou zatím pod označením PF-07321332. Ta se v buňkách „lepí“ na klíčové enzymy, které virus potřebuje k vytváření dalších svých kopií. Tyto enzymy (tzv. proteázy) pak nemohou fungovat a šíření viru se zpomalí, možná dokonce zcela zastaví. V případě Molnupi ravi ru jde o poměrně jednoduchou látku, která se v těle změní na něco, co „vypadá“ jako důležitý stavební blok pro vytváření dalších kopií viru. Jde však o „sabotáž“. Pokud vir k vytváření své kopie (respektive nové virové RNA) použije látku vzniklou z léku, výsledkem je doslova zmetek. V nově vzniklých částečkách viru je tolik chyb, že prostě nemohou fungovat. Remdesivir v podstatě pracuje obdobně, i ten nabídne viru falešný „stavební materiál“. Potenciál druhého z přípravků bude ovšem zřejmě menší, než jsme ještě před několika týdny mohli doufat. Podle průběžných výsledků analýzy z klinické zkoušky dosahovala účinnost proti hospitalizaci a úmrtí zhruba 50 %. V druhé polovině zkoušky pak ochrana proti přijetí do nemocnice ještě výrazně klesla na zhruba 30 %. Ochrana proti úmrtí sice zůstala i nadále na vysoké úrovni, přesto však počáteční optimismus dosti opadl. A když členové americké agentury FDA hlasovali o schválení léku v nouzovém režimu pro potřeby rizikových pacientů, výsledek nakonec dosáhl poměrně skromného poměru 13 : 10 ve prospěch nasazení. Po oznámení prvních výsledků klinické zkoušky se přitom všeobecně čekal jednoznačný výsledek. Dodejme ovšem, že celá řada antivirotik má podobnou účinnost a používá se (například Tamiflu proti chřipce).
Hlavně jednoduše Největší výhodou obou léků má být uživatelská přívětivost. Nemusí se podávat infuzí, stačí jen po dobu pěti dní 2× denně spolykat několik tablet. To je proti podávání jinak účinných protilátkových koktejlů, které musí pacient dostat do žíly, velký rozdíl. Proti látkové přípravky zřejmě v dohledné době nebudou ani příliš levné, protože jejich výroba je obtížnější. Cenu léků jako Paxlovid či Molnupiravir na vyspělých trzích v tuto chvíli samozřejmě určují především jiné faktory než výrobní ceny, do budoucna by to ovšem roli hrát mohlo. A virus SARS-CoV-2 s námi po dohlednou dobu nepochybně zůstane. Všechny tyto léky jsou zaměřeny na potlačení covidu v jeho „virové fázi“. Jejich cílem je tedy zpomalit či zcela zastavit šíření viru v těle. Zacílení na samotnou první fázi infekce je osvědčená metoda. Infekce virem HIV byla smrtelná téměř pro všechny pacienty, dokud nebyla vyvinuta antivirotika proti enzymům klíčovým pro virovou replikaci a dokud vědci nepřišli na to, jak tyto léky kombinovat, aby se maximalizovala jejich účinnost a omezil vznik rezistentních virových kmenů. Tyto změny způsobily revoluci v léčbě HIV a výrazně zlepšily prognózu lidí, kteří měli přístup k antivirotikům. Pacienti s přístupem k těmto lékům mohou místo těžkého a smrtelného onemocnění očekávat, že budou žít bez větších zdravotních obtíží i bez toho, aby byli infekční (nemohou tedy nakazit nikoho jiného). A to po zhruba stejně dlouhou dobu jako člověk, který se virem nikdy nenakazil. Oběma lékům proti covidu byly ostatně zkušenosti z vývoje léků proti HIV výraznou inspirací, hlavně v oblasti mechanismu účinku, byť samozřejmě jde o jiný typ viru a poznatky nelze z jednoho na druhý přenášet mechanicky. Vraťme se však k jejich potenciálnímu dopadu. Antivirotika by mohla být obzvláště cenná v místech, jako je Afrika, kde je plně očkováno pouze 6 % populace. Bohaté země včetně USA a Velké Británie (Česká republika do uzávěrky čísla uzavření smlouvy s žádnou z firem neoznámila) již, stejně jako v případě vakcín, uzavřely se společnostmi smlouvy na dodávky těchto léků. Společnost Merck poskytla neziskové organizaci Medicines Patent Pool podporované OSN svolení k výrobě a užití bez licenčních poplatků, které umožní ostatním výrobcům vyrábět generické verze léku pro více než 100 zemí s nízkými a středními příjmy (ne všechny země tohoto typu, což je předmětem trvající kritiky). Společnost Pfizer uzavřela podobnou dohodu s Patent Pool a oznámila, že se vzdá licenčních poplatků za Paxlovid v zemích s nízkými příjmy, a to jak během pandemie, tak po jejím skončení. V důsledku toho by plná dávka Molnupiraviru mohla v rozvojových zemích stát pouhých 20 dolarů, zatímco v rozvinutém světě, včetně ČR, je cena stanovena na 712 dolarů (cca 16 tisíc Kč). Na Patent Pool se s žádostí o schválení výroby obrátilo již více než 50 společností z celého světa. Nadace Gatesových přislíbila 120 milionů dolarů na podporu výrobců generických léků. Charles Gore, výkonný ředitel Patent Pool, nedávno řekl: „Pro velké části světa, které nemají dobré pokrytí vakcínami, je to opravdu dar z nebes.“
Jde o čas Nejen rozvojový svět bude ovšem muset myslet na to, že léčba infekce HIV a SARS-CoV-2 je v jednom důležitém ohledu zcela odlišná. Infekce virem HIV je „pomalá“. Trvá velmi dlouhou dobu, často roky, než se nějak na pacientovi projeví. Na odhalení přítomnosti viru je tedy poměrně hodně času. Případ SARS-CoV-2 je úplně jiný. V tomto případě jde naopak o virus velmi rychlý, který místo strategie trvalého usídlení v těle napadaného sází na rychlé šíření, včetně opakovaných (a podle všeho čím dál mírnějších) infekcí jednoho a téhož člověka. V jeho případě tedy hraje klíčovou roli rychlost podání léku. Účinné přípravky určené proti množení viru v podobách obou „pilulek“ či protilátkových koktejlů se podávají co nejdříve po pozitivním testu, a některé se mohou podávat i preventivně. To však zatím platí jen u protilátkových koktejlů. V případě „pilulek“ zatím není o preventivní aplikaci rozhodnuto, ale minimálně Molnupiravir se nezdá být natolik účinným a bezpečným, aby bylo jeho preventivní podávání doporučováno. Výrobci pilulek proti covidu samozřejmě o významu včasného podání vědí, proto pacienti v klinických zkouškách dostávali léky nejpozději 72 hodin od projevu příznaků a otestování. V praxi se plánuje, že by léky mohli dostávat pacienti zhruba do 5 dnů od projevení příznaků. Ty se objevují několik dní po nákaze. Oba léky tedy fungují pouze v první fázi nemoci, kdy se virus v těle ještě množí. Pacientům s těžkým průběhem se však velmi často přitíží až později, i když už je viru v těle méně. Někdy jsou potíže důsledkem poškození a narušení některých tělních tkání (receptor ACE2, na který se virus dokáže připojit, je bohužel přítomen na povrchu mnoha typů tělních buněk). Často jde ale o problémy de facto „druhotné“, způsobené například následky reakce imunitního systému proti viru. Proti tomu už tyto protivirové léky nijak nepomohou. V té době v těle už často ani žádný virus není. Zavedenou léčbou jsou v takovém případě léky na utlumení imunity, například kortikosteroidy jako Dexametazon. Tato levná látka je dnes zavedenou součástí léčby, ale musí se používat až v pozdní fázi těžké nemoci, v případě dřívějšího podávání může uškodit — imunitní systém se utlumí a virus se může namnožit ještě více než obvykle. Mimochodem, utlumení imunity není problémem jen pro boj proti samotnému viru, ale i jiným patogenům. Dexametazon a podobné látky tak například v zemích s vyšším výskytem parazitů (například háděte střevního) mohou mít u pacientů za následek nebezpečné namnožení těchto organismů, jejichž počty jinak imunitní systém drží na uzdě. Právě tento mechanismus by mohl i vysvětlit, proč tolik diskutovaný Ivermektin opakovaně prokazoval pozitivní účinek ve zkouškách v rozvojovém světě, ale v klinických zkouškách ve vyspělých zemích neuspěl. Pokud tedy lék má fungovat, nakažení, a hlavně ti z rizikových skupin, které jsou nemocí nejvážněji ohroženi, musí být rychle identifikováni. A protože příznaky infekce nejsou tak specifické, aby ji bylo možné odlišit od jiných podobných nákaz (jiných koronavirových infekcí, chřipky, rhinovirů atp.), nezbývá než daného člověka otestovat. Nové léky tedy stejně jako třeba karanténní opatření budou i nadále vyžadovat, aby testování bylo rychlé a snadno dostupné. Představte si jednoduchý příklad: v pondělí se člověk probudí trochu rozlámaný a unavený. Mávne nad tím rukou, není to zdaleka poprvé. V úterý se probudí s bolestí hlavy a odpoledne dostane horečku. Na následující ráno si naplánuje PCR test. O dva dny později obdrží e-mail s informací, že jeho test je pozitivní. To už je pátek odpoledne. Zavolá do ordinace svého lékaře, někdo to zvedne a požádá službu konajícího lékaře, aby mu napsal recept. Dotyčný musí rychle spěchat do lékárny, aby lék získal během pětidenního okna od projevů prvních příznaků. A teď si představte, jak by se scénář mohl vyvíjet pro seniora, za kterým rodina jezdí maximálně o víkendu. My z praxe dnes již dobře víme, že jde o scénář velmi pravděpodobný. Na chřipku dnes máme alespoň do jisté míry účinné přípravky, které mohou snížit pravděpodobnost vážného průběhu, pokud je tedy pacient dostane včas. Zkušenosti v USA však ukazují, že pět posledních chřipkových sezón vyhledalo lékařskou péči do tří dnů od onemocnění jen asi 40 % vysoce rizikových pacientů. Byť podobnou studii v ČR provedenou nemáme, nic nenasvědčuje tomu, že by zdejší situace byla lepší. Česká republika si zatím v testování naštěstí nevede tak špatně jako v některých jiných ohledech. Dostupnost (a to i cenová) testů je u nás výrazně vyšší než například právě v USA. Na druhou stranu, najdou se také země, které svým občanům umožňují pravidelné testování domácími (antigenními testy) i zcela zdarma. Příkladem může jít Velká Británie nebo Německo (které se k tomuto kroku vrátilo po zhruba měsíční přestávce). Velmi levné či zcela bezplatné domácí testování se přitom nabízí jako možný krok, jak zvýšit pravděpodobnost včasného rozpoznání covidových případů. Samozřejmě, záleží i na řadě okolností, včetně výběru konkrétních testů. Pokud by se však tento přístup osvědčil, mohl by mít pozitivní dopad na další vývoj pandemie. Vi rová respirační onemocnění způsobovala ročně miliardové hospodářské škody již před pandemií. Samotná chřipka má ročně na svědomí stovky až tisíce životů. Kdyby se podařilo díky covidu vytvořit systém, jak ty nejnebezpečnější případy včas odhalit, v příštích dekádách bychom to jistě ocenili. /jj/
