V posledních týdnech sdělov acími prostředky hýbala kauza případů nezvyklých krevních sraženin po očkování vakcínou AstraZeneca proti nemoci cov id-19. O několik týdnů později se podobné obtíže objevily i u osob naočkovaných v některých ohledech podobnou vakcínou společnosti Johnson&Johnson.
Evropské, britské a americké úřady zaznamenaly již dohromady řádově stovky případů, pro které se začíná používat v angličtině název VITT (zkratka anglického výrazu, který by se dal přeložit jako „vakcínou vyvolaná imunitní trombotická trombocytopenie“). Začalo být zjevné, že jde o do té doby netušený a neznámý nežádoucí účinek očkování vyvolávající otázky. Nakolik je nebezpečný? A vyplatí se tedy očkovat?
Co se přesně děje Výskyt nezvyklých sraženin byl zaznamenán po podání vakcíny AstraZeneca (známé jako Oxford- -AstraZeneca Covid-19, AZD1222 a obchodním názvem Covishield a Vaxzevria). A také vakcíny společnosti Johnson&Johnson (někdy také označované jako Janssen). Obě vakcíny jsou postaveny na stejném principu. Informace, která tělo naučí bojovat proti SARS-CoV-2, se do buněk dostává s pomocí jiného viru upraveného tak, aby se v těle nemohl replikovat. V obou případech jde o viry patřící mezi tzv. adenoviry. Nabízí se logická hypotéza, že jde o nečekaný nežádoucí účinek použití těchto virů. V tuto chvíli nevíme, zda se se podobné potíže objevovaly u očkovaných vakcínou Sputnik V nebo Can- Sino, které také využívají adenoviry. To ovšem není tak překvapivé, protože o obou vakcínách máme mnohem méně údajů, než by v evropských zemích či USA bylo považováno za normální. Jak z Číny, tak Ruska přichází od začátku podstatně méně dat, než bychom si přáli. Ale vraťme se k popisu potíží: u malého zlomku pacientů (řádově zřejmě setin promile) očkovaných dochází ke tvorbě krevních sraženin v kombinaci s velmi nízkou hladinou krevních destiček (tzv. trombocytů). Což jsou menší krevní buňky, které přispívají právě ke srážení krve. Jde o velmi nezvyklou kombinaci potíží, která se jinak téměř nevyskytuje. Problém ovšem výrazně připomíná velmi vzácný vedlejší účinek podávání heparinu (a také některých dalších látek, ale to pro zjednodušení můžeme pominout). Ve velice raritních případech se totiž tělo pacientů pustí do boje s podaným přípravkem. Začne vytvářet protilátky proti „složenině“ (tzv. komplexu), která vzniká v krvi spojením heparinu s bílkovinou známou jako destičkový faktor 4 (označuje se anglickou zkratkou PF4). Zjednodušeně řečeno tyto protilátky se mohou připojit na povrch krevních destiček a zřejmě fungují tak trochu jako „lepidlo“, které je pak spojí dohromady a vytvoří „sraženiny“. A protože se ve sraženinách koncentrují, v krvi jejich počet naopak znatelně klesne. Normální, „zdravé“ hodnoty se řádově pohybují ve stovkách milionů na mililitr (zhruba od 150 milionů výše). U jednoho norského pacienta však byla nejnižší zaznamenaná hodnota zhruba 10 tisíc destiček na mililitr krve. Němečtí, norští i britští lékaři našli u pacientů protilátky, které reagovaly na „složeninu“ heparinu a zmíněného PF4. A to i přesto, že heparin nedostávali. Důležité je uvědomit si, že protilátky nerozpoznávají celou „složeninu“, nýbrž pouze její malou část. Tím však není řečeno, že reagují pouze na tento konkrétní komplex. Mohou se stejně dobře přichytit i k jiným komplexům, které mají nějaké rysy podobné (třeba obsahují PF4).
Proč si to ho nikdo nevšiml Na první pohled může být varovné, že problémů si nikdo nevšiml v rámci klinických zkoušek vakcín. Ale to je vlastně v jistých ohledech příznivá zpráva. Zkoušky probíhaly na řádově desítkách tisíců lidí. Pokud by se tedy sraženiny objevovaly třeba jen u jednoho z tisíců očkovaných, někdo by si toho ve veřejně dostupných datech ze studie měl všimnout. Pokud se tak nestalo, jde nejspíše o události vzácné, které se stanou jednou při desítkách či stovkách tisíců očkovaných. Čísla se ještě mění a měnit budou, jak jsou dohlašovány další případy, ale zatím se na základě evropských i britských údajů uvádí, že VITT se může projevit u zhruba jednoho ze 180 tisíců očkovaných. Ke 4. dubnu bylo totiž v EU a Velké Británii zaznamenáno celkem 301 případů těchto netypických sraženin na 54 milionů očkovaných vakcínou AstraZeneca. Smrt pak může nastat u jednoho z milionu. Procentuálně by se tedy měly obtíže objevovat zhruba u 0,0006 % očkovaných. Tento údaj ovšem zatím nelze považovat za zcela definitivní. V Norsku se zdá být problém z neznámého důvodu výrazně častější (možná proto, že vakcínou AstraZeneca byly očkovány převážně mladší ženy, u kterých mohou být obtíže častější). Země naočkovala vakcínou AstraZeneca cca 130 tisíc lidí a případů se objevilo pět, přičemž tři byly smrtelné. To znamená jeden případ vážných obtíží činil 1 : 26 000 očkovaných a jedno úmrtí na zhruba 1 : 43 000 očkovaných (tj. 0,0038 %, respektive 0,0023 %). V Německu Greinachův tým objevil nakonec dalších 40 případů, uvedl jeho vedoucí pro NY Times. V zemi přitom bylo vakcínou AstraZeneca očkováno cca 1,4 milionu lidí, takže počet případů na počet očkovaných podle tohoto zatím v odborném tisku nepublikovaného údaje vychází na 1 : 35 000 (cca 0,004 %). Bohužel nevíme, jak vážné byly a kolik z nich skončilo úmrtím.
Na druhé straně vah Očkování vakcínou (a to nejen od AstraZeneca) je tedy spojeno s jistou mírou rizika. Neočkování však také. Vakcíny totiž výborně chrání především proti těžšímu průběhu a úmrtí. Jak vychází tedy srovnání? Když si vezmeme příklad Norska, to mělo zatím zhruba 700 úmrtí na necelých 110 tisíc případů, tj. 1 : 150. Německo má cca 80 tisíc úmrtí v souvislosti s covidem-19 na 3,1 milionu potvrzených případů, tedy zhruba 1 : 40. (Rozdíl naznačuje především, že statistiky v jednotlivých zemích jsou jinak nastavené, nemá smysl za tím hledat něco příliš jiného.) V obou případech jde o neúplné počty, které zahrnují pouze známé případy. Ale například v Norsku je epidemická situace tak mírná, že rozdíl mezi počtem zachycených případů a skutečným počtem případů musí nutně být malý. Kdyby nebyl, hospitalizovaných a zemřelých by muselo být výrazně více. Musíme se tedy smířit s ne zcela přesným údajem, že smrtnost na SARS-CoV-2 u neočkované populace se pohybuje v řádu desetin procenta. Kolem kterých hodnot přesně — zda je hodnota blíže jednomu procentu, nebo je spíše pod 0,5 procenta — to záleží primárně na průměrném věku populace, ale i na dalších faktorech, jako je vytíženost nemocnic (viz současnou situaci v Indii) či například na celkové kvalitě zdravotní péče. Zajímavou, ale zatím nevysvětlenou skutečností je také fakt, že covid-19 je obecně spjatý s vyšším výskytem krevních sraženin v mozkových cévách. „Zpětné ohlédnutí“ do dokumentace zhruba půl milionu pacientů v USA, kteří prodělali covid-19, ukázalo, že přibližně několik desítek z milionu nakažených prodělalo trombózu mozkových žil během dvou týdnů od diagnózy. Přesná hodnota zatím není zřejmá, chtělo by to zkoumat na větším vzorku, ale mělo by se jednat o zhruba 30 až 60 lidí na milion nemocných. (U vakcín by se mohlo jednat řádově o 5—30 případů na milion očkovaných podle místa a studie.) Smrtnost v této skupině byla vysoká, na potíže zemřela zhruba pětina pacientů s trombózou mozkových žil, u kterých se zároveň objevily nějaké podobné charakteristiky jako u pacientů postižených VITT (například pokles počtu krevních destiček). Dodejme, že obě rizika je nutná srovnávat obezřetně. Ve studii se srovnávali lidé diagnostikovaní s covidem-19. Tedy nejen s pozitivním testem, ale opravdu nemocní. Je nutné ovšem počítat s tím, že velká část očkovaných, zvláště mezi mladšími ročníky, nemocná v podstatě nebyla. A v běžné populaci je výskyt trombóz mozkových žil výrazně (snad 100krát) nižší než u nemocných s covidem-19. Zatím tedy s přesným hodnocením výskytu — a tedy také přesným určením míry rizika — bude lepší počkat. Celkem jasné je, že především v zemích, kde je covid hojně rozšířený, jako například v Česku, je míra rizika spojená s očkováním výrazně nižší než míra rizika spojená s onemocněním. V naší republice se dnes totiž očkují především lidé, kteří jsou mají zvýšené riziko úmrtí na covid-19: lidé starší, většinou ještě s nějakými dalšími přidruženými zdravotními problémy. Což znamená, že pravděpodobnost jejich úmrtí na covid-19 se pohybuje spíše v řádech nízkých jednotek procent než desetin procenta. V situaci, kde je nákazy stále ještě dost a riziko infekce tedy vysoké, je i jen odklad očkování (třeba kvůli čekání na jinou vakcínu) podstatně nebezpečnější než riziko komplikací. Situace se samozřejmě může měnit. V zemích, kde se virus vyskytuje pouze sporadicky, vychází výpočet jinak. To je příklad třeba Norska. To má řádově méně případů nákazy na počet obyvatel než Česko. Pokud tedy očkování zpomalí a vakcínu AstraZeneca nebude vůbec používat, ztráty na zdraví a životech kvůli zpomalení očkování budou řádově nižší než u nás. Potlačení výskytu viru má tedy i tu výhodu, že dává dotyčným zemím větší prostor pro rozhodování.
Věkové omezení? Praktický žádný lék není vhodný pro každého. Vždy se najdou lidé, u kterých rizika mohou převážit nad přínosy. To zřejmě bude platit i u současných adenovirových vakcín proti covidu-19. Dá se předpokládat, že se vytipují rizikové skupiny, u kterých se jejich podání nebude doporučovat. Zřejmě to budou hlavně lidé spíše mladí či středního věku. Například 11 prvních německých pacientů bylo ve věku 22 až 49 let, s mediánem 36 let (tj. polovině bylo pod 36, polovině přes 36). V Norsku šlo o pacienty ve věku 32 až 54 let. Ve Velké Británii byli postiženi lidé ve věku od 21 do 70 let, ale velká většina z nich (70 %) byla mladších 50 let. Ohroženější se zdají být také ženy; například v Británii tvořily 61 % z 23 případů popsaných v první práci charakterizující problém. Statistika byla ovšem od začátku zkreslená tím, že vakcínou byla očkována řada zdravotníků. A ve většině zemí v těchto profesích převažují ženy. Ve všech popsaných případech došlo k výskytu VITT po podání první injekce. Nebyl zaznamenán ani jeden případ výskytu obtíží po druhé dávce. Proto například Itálie doporučuje doočkovat druhou dávkou, byť jiné země jsou opatrnější a doporučují přechod na jinou vakcínu. Svou roli také evidentně hraje čas. Pacienti s VITT si často stěžovali na silnou bolest hlavy. Ta se sice objevuje po očkování poměrně často, ale zatímco v případě méně závažných to bývá bezprostředně po očkování, v případě VITT se projevila nejčastěji zhruba po týdnu. Ve Velké Británii se tak doporučuje vyhledat pomoc lékaře, pokud se čtyři či více dní po očkování objeví bolest hlavy, na kterou nepomáhají běžné prostředky proti bolesti. /jj/
