Na předpis a proti přepisu : Jak fungují léky profesora Antonína Holého

Když 16. července zemřel v Praze profesor Antonín Holý, za Atlantickým oceánem se chystal jeho další úspěch. Americký úřad pro kontrolu léčiv (FDA) schválil jeho přípravek jako vůbec první lék na snížení rizika samotné nákazy virem HIV. Ještě větším úspěchem je skutečnost, že polovina nemocných AIDS dnes dostává přípravky z Holého dílny. Přitom na trhu jich je více než třicet. Stejná účinná látka navíc má na svém kontě i další velký úspěch, o kterém se mluví už méně: je také velmi účinným a nadějným lékem proti infekční žloutence typu B, nemoci mnohem rozšířenější než AIDS. Proč byly léky z Holého dílny tak úspěšné a jak vůbec účinkují? JEDEN Z MNOHA, PŘESTO VÝJIMEČNÝ Začněme u té známější role Holého přípravků: při léčení AIDS. V jednom ohledu jsou tyto preparáty zcela „všední“: nemají vůbec unikátní mechanismus účinku. Naopak patří do té největší a nejběžnější skupiny přípravků proti viru HIV. Útočí na virus v okamžiku, kdy se množí. Představme si krátce „život“ viru HIV. Ten (a jeho příbuzní) mají poměrně jednoduchý životní cyklus. Nejprve najdou buňku a proniknou do ní. Poté se virus změní k obrazu buňky, aby ji mohl ovládnout. Přesněji řečeno, přepíše svou genetickou informaci do dvojité šroubovice DNA, tedy do stejného „jazyka“, v jakém je zapsána genetická informace buňky. Jedna z bílkovin viru se postará o to, aby se „přeložená“ informace s návodem na výrobu viru dostala do jádra buňky a zabudovala se do její DNA. Virus tedy s buňkou doslova splyne a jeho individuální „život“ tím končí. Složitější organismus by nic takového nedokázal, ale virus HIV je opravdu miniaturní balíček informací. Tvoří ho zhruba deset tisíc písmen genetického kódu. Lidé jich mají ve své DNA přes tři miliardy. Jinými slovy, virus HIV je směšně malý. Což neznamená, že jeho geny nic nedokážou. Když se naskytne vhodná příležitost, ozvou se. Buňka nepozná informace vložené virem od své vlastní „poctivé“ DNA a začne sloužit viru: přesně podle genetického návodu začne vyrábět díly pro stavbu nových virů. Z nich se sestavují nové viry, které se nakonec proderou buněčnou stěnou ven. Poté musí nějakou dobu „dozrát“, než se stanou nebezpečnými. A celý cyklus se může opakovat. KUDY NA NĚJ? Když vědci celý tento proces několik let po objevu HIV popsali, nabízela se samozřejmě otázka, jak se viru dostat na kobylku. Jako vhodný okamžik k útoku se jevil především proces přepisu genetické informace viru do „jazyka“ buňky, tedy do podoby buněčné DNA. I když je genom viru malý, celý proces je velmi složitý. Musí v přesně daném pořadí a s malými chybami zkopírovat každé z deseti tisíc „písmen“ genetického kódu. Virus přitom musí dbát, aby na sebe písmena kopie dokonale navazovala, jinak se může proces snadno pokazit a zastavit. Zdálo se relativně jednoduché nabídnout viru chemická „slova“, která vypadají na pohled správně, ale obsahují skryté chyby a proces naruší. A kupodivu to byla i pravda a první léky proti HIV měly právě tyto účinky. Léky „proti přepisu“ (tzv. inhibitory reverzní transkriptázy) tvořily první ochrannou linii proti epidemii AIDS. Nejstarší AZT (zidovudin) je na trhu od roku 1987, léky profesora Holého se do praxe dostaly až na konci tisíciletí. Dodnes je tato skupina přípravků základem léčby AIDS a největší skupinou dostupných prostředků. HLAVNĚ POMALU Jak je jasné, lék neničí samotný virus. Jednoduše čeká v buňkách na vhodnou příležitost, tedy na virus, který pronikne do buňky a začne sám sebe „přepisovat“, V tu chvíli se mu léky nabídnou se svou pomocí. Pokud všechno vyjde (například pacient bral léky pravidelně a jejich hladina v těle je dostatečná), virus po náhražce nakonec sáhne. Proces není vždy úplně úspěšný. Důležité pro léčbu je, aby se podařilo zastavit explozivní množení viru. S novějšími léky je u některých pacientů zásah tak úspěšný, že lékaři virus v jejich těle po terapii už nedokážou najít. Neznamená to nutně, že z jejich těla zmizí, ale je tam podle všeho v tak malém množství, že současné testy ho neodhalí. Tak působí v některých případech i látka používaná proti HIV z dílny Antonína Holého: tenofovir, distribuovaný jako Viread nebo Truvada (to v kombinaci s další účinnou látkou). Dnes nejčastěji používaný přípravek při léčbě AIDS. Je založen na výzkumu, který Antonín Holý prováděl dávno před objevem viru HIV. Látky, ze kterých jsou odvozeny, zabíraly i proti jiným virům, a díky tomu si jich vědci všimli. S objevem viru HIV přibyl nový cíl, proti kterému se díky svým vlastnostem osvědčily. PŘIDRUŽENÉ ŠKODY Rozdíly mezi přípravky „proti přepisu“ (inhibitory reverzní transkriptázy) jsou v účinnosti a šetrnosti, což jsou vlastnosti, které spolu často souvisí. Řada jiných přípravků proti HIV musela být podávána v takových dávkách, že byly pro pacienty v podstatě jedovaté: jejich vedlejší účinky byly mnohdy opravdu drastické. Tenofovir a další látky novější generace léčiv jsou podstatně účinnější a podávají se v menších dávkách. Šetrnost přípravku této další generace také umožnila, aby zdravotní dohled v pondělí učinil rozhodnutí, kterého se Antonín Holý už nedožil: schválení preventivního podávání léku obsahujícího jeho tenofovir na snížení rizika nákazy AIDS. Jde o přípravek Truvada, který obsahuje ještě účinnou látku emtricitabin. V této kombinaci jsou oba léky k pacientům v důsledku ještě šetrnější než podávané zvlášť a jsou velmi účinné. To je klíč k jejich schválení i k zdravým lidem ohrožených nákazou HIV. Jak ukázaly zkoušky na zhruba celkem 15 tisícovkách pacientů, lék snižuje při dlouhodobém použití riziko přenosu od partnera nakaženého HIV na jeho zdravý protějšek o 70 procent. (Aspoň u těch, kdo je brali pořádně. Míra ochrany silně závisela na přesném braní léků podle rozvrhu.) V dalším pokusu se ukázalo, že preventivní podávání léku snižuje riziko přenosu i u lidí s „rizikovým sexuálním chováním“, a to asi o 40 procent. Abychom byli přesní: je velmi dobře možné, že „ochráněným“ osobám se virus HIV do těla dostal, ale pak se nerozmnožil. Možná pak z těla úplně zmizel, možná (to spíše) je ho opravdu málo. PREVENCE NENÍ ZADARMO O takovém výsledku lékaři před 20 lety pouze snili. Přesto dnes varují, že riziko AIDS tím není zcela zažehnáno. Takováto prevence není pro každého. Lék sice pacienti snášejí dobře, ale bez vedlejších účinků není. Tenofovir (tedy složka Truvady vytvořená v Praze) například může u pacientů způsobit problémy s játry, hlavně u pacientů, kteří s nimi mají potíže už na začátku léčby. Negativní účinek na játra je mimochodem společnou vlastností léčebných látek Antonína Holého. Znamená to tedy, že zdravý člověk, který léky jako tenofovir začne požívat, si říká o zdravotní potíže. U nemocných je rozhodnutí jednoduché, těm lék zachraňuje život. Ale účinek u zdravých tak jistý není a následky na zdraví se nedají vyloučit. Proto je preventivní léčba schválená výhradně pro přesně určené skupiny pacientů. Třeba právě partnery HIV pozitivních, kteří jsou ochotni jít do rizika sexuálního styku. Navíc je tu i otázka ekonomická. Léčba Truvadou stojí v Česku přes 30 tisíc korun měsíčně a ochrana je přitom pouze částečná. Asi málokterý pacient by si ji chtěl platit sám. A jestli české pojišťovny budou chtít preventivní léčbu hradit, to se teprve uvidí. U partnerů nemocných si to ještě dokážeme představit. V případech, kdy by mělo jít jen o „ochranu“ proti následkům rizikového chování, už hůře. PŘIBERME SI JEŠTĚ NĚCO... Byť tedy preventivní používání Truvady nemůže být masovou záležitostí, přípravku se nabízí i jiná „nová odbytiště“. A to proti nemoci, která postihuje ještě více lidí než AIDS, proti žloutence typu B. Jejím virem je nakaženo odhadem zhruba 300 milionů lidí (AIDS má zhruba 30 milionů lidí) na celém světě, kteří o nákaze většinou ani neví. I když léčbu vyžaduje jen malá část z nich, cynicky (či ekonomicky) řečeno, žloutenka B představuje „velký trh“. Nevadí ani to, že velká část nemocných je z rozvojových zemí. Virus žloutenky B není s virem HIV přímo příbuzný, patří do jiné skupiny. Jeho životní cyklus je také o něco složitější, ale v jedné fázi se i žloutenka uchyluje k „přepisu“ své genetické informace do formy, které rozumí naše buňky. Některým lékům proti HIV to stačí. Zdaleka ne všem, ale těm z dílny Antonína Holého ano. Proti žloutence jsou dokonce ještě účinnější než proti HIV a obvykle stačí menší dávky. Patrné je to třeba u pacientů, kteří mají zároveň HIV a žloutenku typu B. (A těch není tak úplně málo.) Vhodné je i to, že dávka nutná k léčbě žloutenky je podstatně menší než u HIV, takže vyléčení žloutenky pro pacienta nepředstavuje zátěž navíc. Tato skutečnost také osvětluje, jak klíčové bylo pro Antonína Holého setkání s belgickým virologem Erikem De Clercqem v roce 1976. Až tato spolupráce umožnila českému týmu provádět důkladné biologické testy, které dokázaly určit účinnost a (ne) závadnost pro člověka a její účinek na „živé“ viry (viry se v biologii nepovažují za živé v pravém slova smyslu). Jak je patrné z dvojitého účinku tenofoviru, tj. Truvady, mohou být vlastnosti léčebných látek často nepředvídatelné a řešením jsou pečlivé a přesně prováděné zkoušky na širokém spektru možných cílů. ? Josef Janků Seznam schválených léků, které vznikly na základě preparátů z dílny Antonína Holého. První je uveden název obchodní. Ten se tedy může v různých zemích lišit. V závorce uvádíme u většiny i název účinné látky, který je unikátní. DUVIRAGEL Původní český lék proti oparům. Vývoj začal v roce 1976, kdy se prof. Antonín Holý poprvé setkal s prof. Erikem De Clercqem z Lovaně. Belgický lékař a virolog ve své laboratoři pak objevil, že některé látky A. Holého brání množení patogenních virů. Duviragel byl výsledkem vývoje té nejslibnější látky I. generace. VISTIDE ??CIDOFOVIR?? Preparát, který zabírá na řadu virů, ale velmi snadno může napáchat škody v lidských buňkách, takže má silné vedlejší účinky. Vistide byl schválen v roce 1996 pro léčení zánětu oční sítnice (přesně cytomegalovirové retinitidy). Klinicky se používal i pro léčbu některých virových onemocnění u pacientů s oslabenou imunitou. HEPSERA ??ADEFOVIR?? Další přípravek proti chronické virové žloutence typu B, jejímž virem je nakaženo na světě zhruba 300 milionů lidí. Původně se uvažovalo o jeho použití proti viru HIV. Ukázalo se však, že je nutné ho podávat ve velkých dávkách, které mohou pacientům výrazně poškodit ledviny. Nakonec se však lék osvědčil při léčbě viru, který je HIV podobný; slouží proti virové žloutence (hepatitidě) typu B. Proti jejímu viru totiž zabírá v několikanásobně nižších dávkách a není tak pro pacienty příliš nebezpečný. V současné době se od něj už ustupuje. VIREAD ??TENOFOVIR?? Asi největší úspěch týmu je tento lék, který brání množení viru HIV. Látka nedokáže virus zničit, nicméně zpomalí rozvoj AIDS u HIV pozitivních pacientů. Schválena byla v roce 2001 a dnes je jedním z nejúčinnějších léků proti AIDS. V roce 2008 byl Viread schválen také pro léčbu chronické žloutenky typu B. TRUVADA ??TENOFOVIR A EMTRICITABIN?? Truvada je dnes jedna z nejúčinnějších pilulek proti HIV infekci. Jde o léčebný „koktejl“. Obsahuje jak přípravek tenofovir (tj. lék Viread) z Holého ústavu, tak ještě další účinnou látku (emtricitabin). Schválen byl v roce 2004. Truvada je pro pacienty mnohem přátelštější než starší přípravky. Jde také o první přípravek, který byl schválen k preventivnímu užívání.