V průběhu května bychom se měli dozvědět výsledky velkého, průřezového průzkumu o tom, kolik Čechů se setkalo s novým koronavirem. Všeobecně se ovšem očekává, že podíl takových lidí bude velmi nízký, nejvýše v řádu procent. Z čistě biologického hlediska to tedy nejspíše bude znamenat, že při nějaké další vlně se virus může šířit prakticky stejnou rychlostí jako kdykoli předtím.
A proč se předpokládá, že jsme de facto teprve na začátku pandemie? Naznačuje to samozřejmě jak velmi nízký počet zachycených případů nákazy, tak i příklady ze zahraničí. Na některé z nich se podívejme podrobněji. Připomínám, že jejich výsledky nelze jednoduše přenášet do našich podmínek; v mnoha ohledech, včetně ilustrace možných chyb a nepřesností, pro nás však inspirací být mohou. „Německý Wu-chan“ Z Německa jsme (i pro její jistý mediální ohlas) vybrali studii provedenou ve městečku Gangelt. To má zhruba 12 tisíc obyvatel a bylo nákazou těžce zasaženo. Z velké míry zřejmě kvůli karnevalové slavnosti konané 15. února se virus účinně rozšířil po městě. Několik obyvatel městečka s prokázanou infekcí novým koronavirem zemřelo, řada měla vážné zdravotní problémy. Situace tedy zdaleka nebyla tak kritická jako například v nejhůře postižených částech Lombardie, v rámci Německa však šlo alespoň během února o nejhůře postiženou oblast. Proto v Gangeltu skupina vědců z několika německých ústavů provedla na přelomu března a dubna velkou průřezovou studii, do které je zahrnuto celkem tisíc lidí. Studie ještě není hotová, zveřejněny byly pouze výsledky testování zhruba 500 lidí. Z nich přibližně 15 % mělo pozitivní výsledek testu. 13 % mělo test na protilátky. 2 % testovaných pak vykazovala pozitivní výsledek PCR testu, který zjišťuje akutní nákazu (tedy konkrétně přítomnost virové RNA v těle). Pokud se čísla po zveřejnění zbylých vzorků či z jiných důvodů nezmění, v Gangeltu by se potvrdilo všeobecně sdílené očekávání, že v případě dostupnosti zdravotní péče umírá pouze malá část nakažených. V tomto případě zhruba 0,4 % ze všech nakažených. Výsledek by byl také relativně dobrým signálem pro budoucnost. Dnes prakticky nikdo nepovažuje za možné virus vymýtit (alespoň v podmínkách střední Evropy; Nový Zéland je něco jiného), druhou nejlepší možností je tolik skloňované promořování. Autoři ve své zprávě o průběžných výsledcích píší, že v Gangeltu začal proces získávání stádní imunity. To je bohužel velké zjednodušení, protože není zcela jisté, že nakažení skutečně jsou dostatečně chráněni před dalším útokem viru. Samozřejmě se to všeobecně předpokládá, ale spolehlivě prokázáno to není. Vyjádření je tedy poněkud optimističtější, než by objektivně mělo být. Ale kdyby tomu tak bylo a protilátky skutečně znamenaly získání imunity, 15% promořenost by vedla ke snížení nakažlivosti choroby (tedy tzv. reprodukčního čísla označovaného jako R). Podle modelů by se měl nový koronavirus stále šířit podstatně rychleji než sezonní chřipka, spíše jako chřipka pandemická (tj. s R vyšším než 2), ale přece jenom pomaleji než během první vlny nákazy. Připomínám, že pro Českou republiku model ÚZIS předpokládá R zhruba 2,6. New York Na světě velmi pravděpodobně budou oblasti s vyšším poměrem nakažených v populaci, než byl Gangelt, výsledků je ovšem minimum. Řádově podobný výsledek mělo například testování náhodně vybraných 3 000 obyvatel státu New York. V samotném New York City mělo pozitivní výsledek na protilátky zhruba 21 % účastníků. Mimo město podíl pozitivních výsledků klesal: na Long Islandu to bylo 17 %, v jiných předměstských oblastech (Westchester, Rocklad) kolem 12 %, ve zbytku státu pak 4 %. Bohužel, o průzkumu nevíme prakticky nic bližšího. Guvernér Andrew Cuomo ho zatím pouze představil na tiskové konferenci ve čtvrtek 23. dubna. Nemáme tedy k dispozici nejen podrobnější výsledky, ale ani údaje o přesném postupu při výběru účastníků a ani kvalitě testů. Podle informací poskytnutých laboratoří, která test vyvinula, by správně měl poznat lidi bez protilátek v 93 až 100 % případů (to je tzv. specificita testu). To je dobrý začátek, ale poznat z toho, jak přesný je vlastně výsledek, je v podstatě nemožné – třeba proto, že údaj neříká, v kolika procentech případů test poznal správně, že někdo protilátky má (tzv. senzitivita). V Lombardii, která je nejznámějším příkladem těžce postižené oblasti, se testování na protilátky zatím pouze rozbíhá. Od úterý 21. dubna by tam mělo začít velké testování na vzorku 20 tisíc lidí. Podle dostupných informací však nepůjde o „průřez“ populací, protože prvními účastníky studie budou zdravotníci. Testy mají údajně posloužit tomu, aby se ti, kteří mají v těle protilátky, mohli vrátit do práce (předpokládáme, že z karantény). Z výsledků tedy nelze jednoduše usuzovat, kolik lidí v oblasti nákazu již prodělalo, výběr není dostatečně reprezentativní. Všudypřítomné omyly Nedostatek detailů není triviální problém. V podobných velkých testech hraje například ohromnou roli kvalita použitých testů. Opakovaně se například objevovala obava, zda některé testy nejsou přehnaně citlivé na protilátky proti běžným koronavirům – a neukazují tedy, že nemocný ve skutečnosti prodělal zcela banální infekci. Navíc i dobré testy, které například nezachycují nákazu jiným virem, mohou za určitých okolností poskytovat výsledky, které se výrazně liší od skutečnosti. Například ve velké české studii byly podle zveřejněných informací použity testy, které v 95 % případů správně řeknou, že dotyčný nemá protilátky, a infekci koronavirem tedy (nejspíše) neprodělal. Má tedy specificitu 95 %. Předpokládejme pro představu, že v Gangeltu použili testy se stejnými parametry, tedy s 95% specificitou. 5 % ve skutečnosti negativních vzorků tedy test ukáže jako pozitivních. Což v nejhorším představitelném případě znamená, že ve skutečnosti má protilátky zhruba 9 % lidí. Zbytek byly „omyly“. V případě průzkumu z New Yorku měly testy údajně specificitu 93 až 100 %. Což znamená, že možná z výsledků musíme odečíst 7 % – a možná ne. Jinak řečeno, výsledky jsou zajímavé, ale nevíme o nich prostě dost. Ani to, jak přesné by vlastně mohly být. Zároveň je téměř jisté, že Gangelt je – podobně jako zmíněný New York – případem místa, kde se nákaza opravdu rozšířila. Pokud budete testovat v oblasti, kde se dá nakažených očekávat méně, chybovost testů může výsledek změnit ještě významněji. Procenta sem, procenta tam V třetím dubnovém týdnů byly ve Spojených státech zveřejněny také výsledky dvou studií ze západního pobřeží, konkrétně z Kalifornie. Dohromady měly zhruba 4 000 účastníků, my se budeme věnovat pouze větší, o které vyšly podrobné informace na serveru MedrXiv.org. Tým kalifornských hygieniků a vědců ze Stanfordovy univerzity pro ni během 3. a 4. dubna odebral vzorky více než 3 000 dobrovolníků v okrese Santa Clara. Výsledek se zdá být z hlediska postupného získávání imunity mezi obyvateli potěšující. Pozitivní výsledek mělo 1,5 % testovaných. Po přepočtu na celou populaci (tedy zohlednění, že například v testu bylo málo lidí určitých věkových skupin atp.) dospěli autoři k názoru, že s virem se setkalo zhruba 2,5 až 4 % obyvatel okresu Santa Clara. Tedy 50- až 80krát více, než kolik činí oficiální počet pozitivně testovaných. Že by nakažených mohlo být mnohem více než lidí s testem prokázanou nákazou, není nic překvapivého. Ale pokud bych jich bylo opravdu až 80krát více, byla by to skvělá zpráva. Santa Clara totiž nebyla zasažena nijak vážně, takže lidé postupně získávají imunitu bez větší zátěže pro zdravotnický systém. Bohužel, v podstatě pozitivní výsledek při bližším pohledu neobstojí. Důvodů je více (například způsob výběru účastníků přes inzeráty na sociálních sítích), ale ten hlavní souvisí s parametry použitých testů. Přitom test, který autoři použili, byl velmi kvalitní. Měl senzitivitu 99,5 %. Ve studii bylo 3 330 vzorků. Při přepočtu to znamená, že test by měl nepřesně za pozitivní označit 17 vzorků, které jsou ve skutečnosti negativní. Ve studii bylo celkem 50 pozitivních výsledků. Kdybychom tedy údaje o přesnosti testu přijali za své, třetina pozitivních výsledků je nejspíše „omyl“. Výsledek tedy není úplně přesný (to ani nemůže), ale v podstatě obstojí. Lidí, kteří se setkali s virem, je poměrně hodně. Například pandemické „mexické“ chřipce H1N1 z roku 2008 trvalo zhruba rok, než nakazila 11 až 21 % obyvatel světa. Koronavirus by byl tedy rychlejší i přes bezprecedentní opatření v řadě zemí světa. Jenže situace je složitější. Vlastnosti testu, konkrétně jeho sklon k „falešným pozitivům“, se ověřovaly na vzorcích krve, které určitě SARS-CoV-2 obsahovat nemohly. Výrobce i autoři experimentu ho vyzkoušeli na 401 vzorku, pozitivně jim výsledek vyšel ve dvou případech. Proto 0,5 %. To je však naivní předpoklad. Pokusů pro ověření parametrů testu bylo relativně málo, ve výsledku tedy mohla hrát velkou roli náhoda. Nepřesné výsledky mohly být také tři, nebo nula, či šest. Kdyby bylo pokusů více, výsledek by se zpřesnil, ale při takto malém počtu opakování nelze bezpečně říci, že falešně pozitivních výsledků je přesně 0,5 %. Nejistota je ve skutečnosti větší: falešně pozitivních výsledků by mohlo být někde v rozmezí 0 až 1,2 %. A protože ve studii bylo 1,5 % výsledků pozitivních, znamená to, že velká většina z nich mohou být úplně falešné. Je velmi dobře možné, že těch skutečně pozitivních výsledků bylo pouze 0,3 %. Studie měla i další problémy, které dohromady znamenají, že skutečný počet lidí, kteří se s nákazou setkali, se bude patrně pohybovat v mnohem větším rozsahu možných výsledků, než autoři uváděli. Možná je trochu vyšší, ale také může být nižší. Možná je nakažených desetkrát více než zachycených případů, možná padesátkrát, možná osmdesátkrát. To z výsledku jednoduše nelze navzdory tvrzení autorů poznat. Všeobecně přijímaný odhad o nízké úrovni promoření se může samozřejmě mýlit, ale pokud ne, „stádní imunita“ v případě SARS-CoV-2 tedy zatím s výjimkou několika vybraných oblastí neexistuje. /jj/