Společnosti Intuitive Surgical uspořádala ve spolupráci s Vinohradskou nemocnicí v prostorách pavilonu M tiskovou konferenci při příležitosti prezentace 4. generace robota da Vinci Xi. Konference se zúčastnili chirurgové, zástupci společnosti Intuitive Surgical a pozvaní novináři. Nový systém navazuje na předchozí generace robotů da Vinci Standard, da Vinci S, da Vinci Si a na základě doporučení chirurgů byly zavedeny některé novinky a vylepšení.
Robotický systém da Vinci není pro Českou republiku žádnou novinkou. Robot je v místních nemocnicích používán od roku 2005, kdy byl přístroj do ČR dovezen společností Hospimed a první operace byla uskutečněna v nemocnici Na Homolce. V současné době je v České republice využíváno 9 robotických systémů da Vinci v 7 nemocnicích (Nemocnice Na Homolce, Ústřední vojenská nemocnice v Praze, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Nemocnice sv. Zdislavy v Mostištích, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Nemocnice s poliklinikou v Novém Jičíně a Fakultní nemocnice Olomouc). Od roku 2005 bylo v ČR provedeno více jak 9 tisíc výkonů. Z 90 % se jednalo o urologické operace, nádory prostaty a operace gynekologické. Je možné, že počet systémů klesne, protože dva z nich jsou zastaralé a nemocnice nejsou schopny systém modernizovat nebo zajistit jeho opravu.
Intuitive Surgical je nejvýznamnějším světovým výrobcem chirurgických robotů určených pro miniinvazivní výkony v měkkých tkáních břicha a hrudníku. Firma byla založena v roce 1995 a navázala na výsledky vojenského výzkumu v USA. K první instalaci robota da Vinci v civilní nemocnici došlo v roce 1999. V průběhu 15letého vývoje bylo provedeno s tímto systémem po celém světě 522 533 výkonů. V 2013 bylo umístěno v regionu USA a EMEA 546 systémů a v průběhu tohoto roku bude v EMEA umístěno dalších 40 systémů. Co se týče spolupráce se zdravotnickými institucemi v ČR, v roce 2013 si americký výrobce kvůli maximálnímu zprůhlednění obchodních transakcí zajistil v tomto regionu přímé obchodní zastoupení, Českou a Slovenskou republiku navzdory všem legislativním překážkám považuje za strategické trhy.
Z jakých částí systém sestává?
- Konzole - tato část je určena pro operatéra. Chirurg sedí v křesle u ovládací konzoly, která může být umístěna mimo operačního pole, má opřené ruce a pomocí joysticků řídí chirurgické nástroje a kameru. Do útrob pacienta se dívá skrze hledí napojené na kameru instalovanou v endoskopu zavedeném do pacienta. Chirurg vidí zobrazení operované části v 3D HD kvalitě, kamera přenáší obraz v rozlišení 2, 5 milionu pixelů. Zobrazovaná anatomie je zvětšena standardně 10x, chirurg si však zvětšení může podle libosti nastavit na 20 až 40násobek.
- Robot - tato část vykonává operativní úkony. Robotický systém daVinci je víceramenný (3 ramena ovládající nástroje a 1 rameno pohybuje kamerou), a dokonale simuluje pohyby lidských rukou v těle pacienta. Skrze miniaturní vpichy v kůži v šířce maximálně 0,8 cm velmi precizně provádí výkon nástavci, na jejichž koncích jsou instalovány nástroje připomínající laparoskop, od kterého se však liší především svou konstrukcí. Patentovaná technologie vnitřního zápěstí, tzv. EndoWrist, umožňuje provádět složité operativní pohyby ve velmi malém prostoru, protože EndoWrist přesně kopíruje pohyby zápěstí operatéra. Pro čtvrtou generaci byla změněna pozice kamery, systém „chip-on-the-tip" posunuje optiku až do špičky endoskopu. Obraz je snímán přímo u tkáně, a proto dochází k minimálnímu zkreslení. Další novinkou je, že se systém nástrojů může posunout během operace z jednoho kvadrantu do druhého a nástroje jsou vedeny směrem od hlavy nebo opačně, což u předchozích modelů nebylo možné. Dále oproti předchozím modelům jsou nástroje menší, jemnější, s ještě dokonalejším zápěstím a instrumenty delší. Nástroje lze z jednotlivých ramen snímat a prohazovat jejich pozice. Zároveň došlo k dalším bezpečnostním opatřením, která jistí zdokonalený software.
- Stanoviště s obrazovkou - zdravotnický personál může sledovat průběh operace.
- Externí součástí systému je i trenažér, kde si mohou budoucí operatéři virtuálně procvičovat průběh operací. Příprava chirurga na samostatnou práci s robotem trvá asi 6 měsíců.
Výhody použití da Vinciho jsou nesporné, jak na straně pacienta, tak chirurga. Operatér nemusí u pacienta stát, ovládá několik nástrojů najednou, není tak rychle unaven, třes rukou je minimalizován a může pracovat zcela samostatně. Pacientovi, který se podrobí takovéto operaci, způsobí zákrok menší trauma organismu, menší ztrátu krve, menší jizvy, a je zde minimální riziko infekce. V neposlední řadě dochází i ke zkrácení hospitalizace a k rychlejšímu návratu do běžného života. Minimalizace komplikací pak přináší i významný ekonomický efekt. Přestože pořízení systému představuje nemalou investici, v konečném vyčíslení nákladů vyjde léčba jednoho pacienta zhruba stejně jako klasická nebo laparoskopická operace.
Většina zákroků doporučených k léčbě tímto systémem je v České republice hrazena pojišťovnami. Jsou však indikace, kde robotické operace mají lepší výsledky, ale hrazena pojišťovnami nejsou. Jedná se například o částečné resekce ledviny, kdy zákrok může vést k záchraně tohoto orgánu.
V současné době probíhají jednání na úrovni Ministerstva zdravotnictví, VZP a Svazu zdravotnických pojišťoven ČR, která mají využívání robotických systémů v ČR podpořit. Robotické operace nejsou ve světě považovány za nadstandardní novinku, ale za běžnou operační léčbu. Česká republika by se měla vrátit do pozice, kdy v evropském regionu patřila k významným robotickým centrům. Strategií výrobce je umístit systém do několika špičkových zdravotnických zařízení, aby byla poskytnuta péče co nejširšímu okruhu pacientů s vhodnými indikacemi a zároveň zajištěna maximální profesionalita operatérů a obslužného personálu.
Na závěr je třeba upřesnit termín „robotická operace". Chirurgové zdůrazňují, že se jedná o maximální zpřesnění práce s pomocí velmi sofistikovaných nástrojů, počítačů a přesné optiky. Člověk však rozhoduje o každém pohybu nástroje a řídí celý systém. Skutečný robot by měl být schopen analyzovat a plánovat úkony zcela samostatně.
Usedla jsem do křesla chirurga, hlavu vložila do hledí konzole a pokusila se o několik neohrabaných pohybů joystickem. Mohu potvrdit, že ovládání systému je i pro netrénované ruce neočekávaně jednoduché, lze spatřit nejdrobnější detaily a provádět velmi jemné úkony. Zkušeného chirurga s jeho znalostmi a praxí však zatím nahradit nelze.
Ivana Strasmajerová
foto: autor