Na jaře 2015 bude ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze (VFN) uveden do provozu přístroj TomoTherapy TomoHD firmy Accuray - ozařovač nejnovější generace umožňující provádění radioterapie pomocí tomoterapie. Jde o první přístroj svého druhu u nás. Tato metoda je vnímána jako převrat ve vývoji radioterapeutických možností. Její přínos ve srovnání s konvenční radioterapií dokonce bývá v literatuře přirovnáván k přínosu CT zobrazení ve srovnání s prostým RTG snímkem. Ve VFN je v provozu radioterapeutické pracoviště již od roku 1960 a tuto dlouhou tradici nyní nemocnice rozvine uvedením nejnovější radioterapeutické metody do tuzemské praxe. Vývoj technologie začal v 90. letech 20. století v USA, schválení FDA získala metoda v roce 2002. Dnes jsou přístroje pro tomoterapii instalovány v přibližně pěti stech centrech v USA, Kanadě, západní Evropě a v některých státech Asie. Technické parametry Tomoterapie je metoda fotonové radioterapie, která díky užití pokročilých technologií umožňuje provedení ozáření s větší přesností. Přístroj má ve srovnání s lineárním urychlovačem menší rozměry a méně zatěžuje okolí ionizujícím zářením, proto je možné jej umístit po malých stavebních úpravách do ozařovny původně určené pro kobaltový ozařovač. Tomoterapeutická jednotka v sobě integru- 34 je CT scanner a lineární urychlovač využívající technologii dynamické IMRT. Radiační zdroj byl miniaturizován do rozměru umožňujícího jeho umístění na CT gantry, aby bylo možné používat v jednom přístroji obě modality – CT zobrazování i radiační léčbu. Tenký paprsek rotující kolem pacienta vstupuje do těla ze všech úhlů v rozsahu 360° při současném pohybu lůžka – výsledně zde tedy pracují desítky tisíc paprsků, které jsou modulovány mnoholistovým kolimátorem (MLC) a ozáření je prováděno po jednotlivých řezech – systém TomoHelical. Energie fotonů při tomoterapii je fixně 6 MeV. Přístroj disponuje též systémem TomoDirect pro provedení radioterapie v rutinních indikacích technologií IMRT nebo 3D CRT, kdy je pacient ozařován z několika samostatných úhlů, nikoli po řezech za rotace gantry. Tomoterapie používá technologii IGRT (image guided radiotherapy) – každý den je pacient nastavován podle anatomických struktur na základě megavoltážních CT snímků. V obou režimech – TomoHelical i TomoDirect je k dispozici technologie TomoEDGE, která umožňuje významnější snížení dávky na okolní struktury díky variabilní šíři jednotlivých polí během ozařování. Díky těmto pokročilým technologiím je při tomoterapii zajištěn strmý spád dávky do okolí cílového objemu, což umožňuje přesné pokrytí komplikovaně tvarovaných cílových ozařovacích objemů, které se nacházejí v těsné blízkosti kritických orgánů. Pro plánování léčby je používán nejnovější plánovací systém s technologií VoLO (Voxel Less Optimization) fi rmy Accuray, který používá Non-Voxel Broad Beam (NVBB) algoritmy pro výpočty dávek a optimalizaci ozařovacích plánů v kombinaci s Graphics Processing Units (GPUs). Systém zajišťuje efektivní a fl exibilní provádění složitých 3D matematických operací, což umožňuje vypočítat složité ozařovací plány během několika minut. Systém také umožňuje plánování ze vzdáleného počítače – je zajištěna bezpečnost dle pravidel HIPAA. Tomoterapeutická jednotka umožňuje provádění adaptivní radioterapie díky softwarovému doplňku Planned Adaptive. Disponuje unikátní verifi - kační metodou dávkové rekonstrukce – denně zobrazuje dávkové rozložení, které je porovnáno se zobrazením plánované dávky a na základě těchto údajů je zvážena modifikace léčby ke korekci chyb. Tento proces je u nových radioterapeutických metod nezbytný z důvodu prudkého spádu dávky do okolí. Během ozařování dochází ke změnám anatomických poměrů (zmenšení nádoru, otok, změna hmotnosti pacienta atd.), což by při užití stále stejného plánu léčby způsobilo nepřesnou aplikaci dávky, zvýšení rizika podzáření cílového objemu a větší zatížení rizikových orgánů. Díky adaptivní radioterapii je zaručena maximální přesnost léčby a minimální toxicita během celého léčebného procesu. Léčebné možnosti Tomoterapie je všestranně použitelná metoda radioterapie. Lze jí léčit tumory různých velikostí, jedno i více ložisek v jedné nebo i ve více oblastech těla, lze aplikovat odlišnou dávku do různých oblastí. Velmi přínosná je zejména v problematice opakované radioterapie již ozářených oblastí těla, při ozařování vícečetných metastáz, v léčbě nádorů hlavy a krku, prostaty, plic a prsu nebo při celotělovém ozáření kostní dřeně. Tomoterapie je velmi cílená, a proto může být použita k reiradiaci na oblasti, které již byly v minulosti ozářeny. Díky lepšímu šetření okolních tkání je výrazně sníženo riziko komplikací. Celý proces plánování terapie a vlastní léčby je podobný běžnému ozařovacímu procesu a sestává z několika kroků. Prvním krokem je vytvoření kvalitního ozařovacího plánu - na základě získaných 3D diagnostických obrazů (CT, MRI, PET atd.) je pro daného pacienta vytvořen optimalizovaný plán dodání zvolené dávky záření rozdělený do jednotlivých ozáření – tzv. frakcí, který je ještě dále verifi kován po uložení pacienta na ozařovací stůl před danou frakcí pomocí 3D CT skenu. Tento snímek je porovnán s původním ozařovacím plánem a mohou být ještě provedeny korekce plánu či polohy pacienta. Vytvořené ozařovací plány svým časovým charakterem zhruba odpovídají plánům vytvořeným pro běžný ozařovač – jsou takzvaně normofrakcionované (na rozdíl například od Cyberknife s hypofrakcionovaným plánem – tedy s výrazně sníženým počtem frakcí či dokonce Gamaknife typicky s jednou frakcí záření). Je možné zvolit jeden z ozařovacích přístupů (tedy způsobů distribuce dávky záření): Tomo Helical (výše popsané spirální ozařování pro komplexně tvarované nádory v těsné blízkosti kritických struktur organismu) nebo Tomo Direct (ozařování ze zvoleného úhlu určené pro tvarově jednodušší nádory, kdy ozařovač nerotuje kolem pacienta, stůl se pohybuje a kolimátor dynamicky otvírá jednotlivé lamely dle ozařovacího plánu). Důležitým krokem je průběžná další kontrola polohy (a její možná změna) pacienta před zahájením ozáření v jednotlivých frakcích. Důvodů může být více – daných nejen nepřesností polohování pacienta, ale i postupným zmenšováním nádoru díky postupující terapii či úbytkem hmotnosti či objemu tkání pacienta při postupující léčbě nádoru. Samozřejmě přesné zacílení nádoru před podáním záření snižuje riziko poškození zdravých tkání či naopak nedostatečného zničení celého objemu nádoru. Dokonce může být vytvořený celkový ozařovací plán upraven v závislosti na vývoji stavu pacienta či velikosti a polohy nádoru – jedná se o tzv. adaptivní plánování na základě diagnostických obrazových dat pořízených před každou podávanou frakcí záření. Adaptivní plánování terapie je rovněž jedním z „klíčových přístupů“ moderní individualizované radioterapie. Umožňuje totiž okamžitou interaktivní reakci na odezvu pacienta na ozáření či jiné vlivy během terapie, které by karcinomohly negativně ovlivnit buď efektivitu zničení nádoru, nebo naopak ohrozit zdravé tkáně pacienta. Je-li pacient připraven na ozařovacím stole, jeho poloha vůči zařízení i poloha nádoru v těle zkontrolována a příslušně upraven ozařovací plán, může být zahájeno ozařování. To může v závislosti na tvarovou členitost nádoru, jeho rozměry, hloubku uložení v těle atd. trvat několik minut, kdy by pacient měl pokud možno bez hnutí setrvat, zatímco stůl s ním projíždí otvorem (tzv. gantry) Tomotherapy. Během ozařování se kolem pacienta nic viditelně nepohybuje, hlavice ozařovače obíhá kolem pacienta pod krytem zařízení. I to je velký rozdíl proti konvenčním ozařovačům, kde se rozměrné nekryté části pohybují vůči pacientovi, mohou být zdrojem kolizí a vyžadují prostorově náročná řešení umístění stroje a zajištění bezpečnosti pacienta. Celková doba terapie (včetně přípravy pacienta na ozáření, polohování a eventuální CT sken) se příliš neliší od běžných systémů a v závislosti na složitosti výkonu se pohybuje okolo 15–20 minut. Po provedení ozáření je další péče o pacienta zcela totožná se standardními ozařovači. Rovněž ošetření eventuálních nežádoucích projevů radioterapie probíhá stejně. Při léčbě karcinomu prostaty dovoluje tomoterapie převratným způsobem ušetřit kritické struktury – močový měchýř, tenké střevo a rektum. Před léčbou mohou být podobně jako při běžné radioterapii do prostaty implantována zlatá zrna za účelem lepší navigace, navýšení dávky na cílový objem a zkrácení celkové délky léčby. V případě vícečetných ložisek umožňuje tomoterapie jejich ošetření zářením v jedné době. Počet ozářených ložisek záleží na diagnóze, stavu pacienta a dalších parametrech, léčba vícečetných ložisek je indikována u pacientů v dobré celkové kondici bez difuzního postižení některého orgánu. Pro radiaci mozkových tumorů může být tomoterapie vhodnou alternativou léčby stereotaktickými přístroji, protože nabízí větší fl exibilitu v případě vícečetného postižení nebo u větších a složitěji tvarovaných tumorů. Léčba touto metodou může být také snadněji rozdělena do více denních frakcí. V léčbě primárních mozkových tumorů lze využít možností tomoterapie při pokrývání rezidua tumoru vyšší dávkou a okolí nižší dávkou. U mozkových metastáz je také možné aplikovat dvoufázové ozařování – nejprve ozáření celého mozku nižší dávkou, která je dostačující pro zničení ojedinělých nádorových buněk rozptýlených v mozku, ale není tak vysoká, aby způsobila poškození mentálních funkcí. Ve druhé fázi je aplikováno ozáření vyšší dávkou cíleně na ložiska viditelná na plánovacích řezech. Tomoterapii lze použít i pro opakované ozáření rekurentních mozkových metastáz. Při využití tomoterapie v radiační léčbě nádorů prsu lze výrazně snížit zatížení plic a srdce i při zahrnutí vnitřních mammárních uzlin do ozařovaného objemu. Lze dosáhnout lepšího vytvarování cílového objemu při ozařování spádových lymfatických uzlin v axile a nadklíčku. Díky precizní dávkové distribuci lze zvýšit dávku na frakci, a tak zkrátit celkovou dobu radioterapie. Tomoterapie představuje šanci pro pacienty s pokročilým hepatocelulárním karcinomem (HCC), jak potvrzují i výsledky studií. Jedná se o bezpečnou metodu uskutečnitelnou u těchto pacientů bez rozvoje vážné toxicity, poskytuje výbornou kontrolu tumoru a potenciální přínos pro přežití. Očekává se, že tento přístup bude představovat užitečnou paliativní volbu pro vybrané pacienty s metastatickým HCC. Nádory hlavy a krku vzhledem ke komplikovanému tvaru cílových objemů a těsné blízkosti řady kritických struktur představují pro tomoterapii velké pole působnosti. Tato metoda umožňuje kromě zlepšeného šetření běžně sledovaných rizikových orgánů (mícha, příušní slinná žláza atd.) také výrazné snížení dávky na další kritické struktury, jako jsou například konstriktory faryngu nebo kochlea. Při léčbě nádorů plic, jícnu a dalších nádorů hrudní dutiny nebo u karcinomozmů žaludku tomoterapií je dosahováno velmi dobré léčebné odpovědi při výrazné redukci radiačního postižení plic. U těchto diagnóz je nutné ozařovat rozsáhlé oblasti spádových lymfatických uzlin a možnosti pokrytí cílového objemu potřebnou dávkou záření jsou při užití tomoterapie výrazně lepší. Díky možnostem tomoterapie se též rozšiřují léčebné možnosti v oblasti radioterapie pacientů s karcinomem slinivky břišní. V případě celotělového ozáření kostní dřeně umožňuje tomoterapie šetření všech rizikových orgánů – mozku, očí, štítné žlázy, příušních slinných žláz, ledvin, tenkého střeva atd., což potvrzují i výsledky provedených studií. Díky tomoterapii se v této oblasti otevírá nový prostor pro zvyšování dávky a ozáření je možné i u pacientů, kteří by celotělové ozáření běžně dostupnými metodami netolerovali. Pechačová Z., Petruželka L., Honová H., Zemanová M., Onkologická klinika Všeobecné fakultní nemocnice v Praze