Thomayerova nemocnice v Praze se stává jedním za tří pracovišť v ČR, které může díky novému mamografickému přístroji Hologic Dimensions 3D provést trojdimenzionální vyšetření prsu. Tato funkce se nazývá tomosyntéza a zvyšuje úspěšnost v diagnostice nádorů prsu, zejména u mladších pacientek s hutnou prsní žlázou, zvyšuje záchyt karcinomu prsu v časném stadiu a snižuje počet falešných nálezů. MUDr. Jana Votrubová, primářka odděleníThomayerova nemocnice je již řadu let sídlem Komplexního onkologického centra a jako jedna z mála nabízí při léčbě nádorů prsu komplexní léčbu od screeningu až po sledování pacientek po ukončení léčby v průběhu již třicetileté historie. V době, kdy se v České republice rozjel celoplošný screening, nemocnice otevřela specializované mamologické pracoviště a další snaha o zachování komplexnosti a kvality péče vyústila v pořízení nejmodernějšího mamografického přístroje současnosti. Mamograf je dále vybaven speciální jednotkou pro digitální stereotaktické výkony Affirm a moderní diagnostickou pracovní stanicí Hologic SVDX 400. Součástí přístroje je rovněž systém pro vakuovou biopsii Hologic Suros. Investice byla pořízena z dotací ministerstva a částečně se podílela Thomayerova nemocnice z vlastních zdrojů. Přístroj je od ledna 2015 v provozu v Thomayerově nemocnici v pavilónu D. Vyšetření probíhají v nově zrekonstruovaných prostorách, které poskytují veškerý komfort pro pacienty i vyšetřující lékaře. Vznikla zde nová, větší čekárna, rozsáhlý archiv na zdravotní dokumentaci a komfortní pracoviště pro lékaře. Krátce po zprovoznění přístroje jsem oddělení navštívila a hovořila s primářkou radiodiagnostického oddělení MUDr. Janou Votrubovou, CSc., a jedním z lékařů-mamologů, MUDr. László Bothem. Kde všude lze v České republice nalézt přístroje na stejné úrovni? Další přístroje podobného typu jsou ve Fakultní nemocnici Ostrava a ve Všeobecné fakultní nemocnici Praha. Co vše zahrnovala dodávka? Jednalo se o celé vybavení i s pracovní stanicí a softwarem na vyhodnocování snímků. Tento software je velmi technologicky vyspělý a vyžaduje obrazovku s vysokou rozlišovací schopností. Efektivně a přehledně zobrazuje všechny údaje nezbytné pro lékaře včetně radiační dávky, která byla použita. Vidíte údaje o pacientovi, nemocnici, o stroji, kompresi na tkáň, úhel sklonu lampy. Vidíte zde všechny projekce, které byly použity. Standardně se využívají dvě, ale lékař si může zvolit i více projekcí. Tento přístroj umožňuje především využívat mnohem menší komprese než u starých přístrojů. Předtím se používalo až 150 newtonů (v přepočtu asi 15 kg položených na tkáň), což bylo poměrně bolestivé. Rovněž radiační dávka je s ohledem na kvalitu a výtěžnost vyšetření velmi nízká. Snímky jsou velmi přehledné a přesné. Je až neuvěřitelné, co vše se mohlo dosud při využití nemoderních přístrojů skrýt. Co znamená pojem tomosyntéza? Hologic Dimension 3D pro trojdimenzionální vyšetření prsuTomosyntéza je něco jako 3D rentgen, snímkování se provádí z různých úhlů a rovin a na tomto principu funguje i mamografická tomosyntéza. Rameno přístroje vykonává při vyšetřování oblouk a obvykle pořídí 11 snímků v různých řezech a umožňuje tkáň prohlížet vrstvu po vrstvě. Jedná se o milimetrové vrstvy, které mléčnou žlázu krásně rozkreslují a ložiska se postupně objevují podle toho, v jaké vrstvě jsou uložená. Detailní zobrazení odhalí i drobné mikrokalcifikace. Základní rozdíl mezi standardním snímkem a tomografií je, že tomografický přístroj je schopen udělat více snímků v tenčích vrstvách. Snímky jednotlivých vrstev jsou pak v počítači zkompletovány do třírozměrného zobrazení a výsledný obraz vykreslí vnitřní struktury prsu. Pokud se objeví jakákoliv nejasnost, díváme se na suspektní okrsek znovu a vyhodnocujeme ložisko vrstvu po vrstvě. Když si chceme ověřit, zda se skutečně jedná o nádorové buňky, tak využijeme biopsii. Místo se zaměří pod mamografem, přístroj se sám nastaví a pomocí vakuové biopsie histologicky ověříme, zda je ložisko maligní nádor. Biopsie se provádí hned, nebo se pacientka musí objednat na nový termín? Na běžnou prohlídku chodí pacientky v rámci preventivního screeningu. U každé pacientky se provádí dvoje čtení snímků. Dvojí čtení snímků je v ČR povinným postupem, které je dané vyhláškou ministerstva zdravotnictví. Ve chvíli, kdy se objeví jakékoli pochyby, doplňujeme vyšetření ultrazvukem a/nebo magnetickou rezonancí, provádí se biopsie. Zařízení na provádění biopsie je vždy součástí přístroje? Standardně součástí není. My jsme speciální zařízení pro biopsii pořídili v rámci zvýhodněné ceny. Náš přístroj disponuje tzv. vakuovou biopsií, což je nejmodernější způsob odběru tkáně. Dovoluje nám rychleji získávat více kvalitnějších vzorků. Můžete vakuovou biopsii blíže popsat? Do tkáně přesně k ložisku se pod rentgenem zavádí speciální jehla, která má na konci před hrotem 3cm žlábek a ve žlábku se točí na raménku miniaturní skalpel, který vykrajuje tenké hranolky, a tyto vzorky se vsávají do jehly a laborantka je odebírá a posílá na histologii. Jaký má jehla průměr? Asi 3,5 milimetrů. Vyšetření není bolestivé, bolí jen místo vpichu do kůže, které znecitlivíme. Jen pro zajímavost, jehla k vyšetření je na pouze na jedno použití a stojí kolem 10 000 korun. Jak je možné, že je jehla tak drahá? Jehla je vyrobena z kvalitního materiálu a každá je rovněž osazena vykrouhlovacím mechanismem. MUDr. László BothJe nutné dodržovat při vyšetření nějaký speciální režim? Určitě ne. K pacientkám se chováme ohleduplně, to je uklidní. V současné době ještě nemáme úplně rozběhnutou vakuovou biopsii, protože jsme ještě neobdrželi všechny nezbytné náležitosti ke zprovoznění přístroje. Pacientky zatím na toto vyšetření chodí na jiné pracoviště mimo Thomayerovu nemocnici. Je to otázka několika týdnů. Proč je 3D tomosyntéza vhodná právě pro „hutnou“ mléčnou žlázu? Protože tomosyntéza umožňuje prso prohlížet po milimetrových vrstvách. Lze odhalit i velmi drobné útvary o rozměrech 3–4 mm, které se objeví jen v jedné vrstvě a v další se ztrácí. U některých útvarů lze ihned rozpoznat, že se jedná o neškodnou cystičkuněkteré je nutné prozkoumat podrobněji. Co způsobuje hutnost mléčné žlázy? Vysvětlím na příkladu hroznového vína. Když jsou bobule velké, je jich třeba na hroznu jenom 5 a mezi nimi je spousta prostoru. Na rozdíl od toho hrozny s malými, ale těsně nahloučenými bobulemi přehlednost komplikují. Je to nějak přímo úměrné velikosti prsou? Ne, hutnost žlázy nebývá v přímé souvislosti s velikostí prsu. Ani věk nehraje významnou roli. Obecně mají hutnější strukturu prsní žlázy mladší ženy, ale některé starší ženy mají opožděnou přestavbu mléčné žlázy, takže ji mají hustou i ve vyšším věku. Velká, tuková prsa jsou obecně přehlednější. Pokud má však žena ještě k tomu hodně mléčné žlázy, situaci to výrazně komplikuje. Jaká je posloupnost vyšetření? U žen nad 45 let se nejprve provede mamograf, který posoudí dva lékaři, podle nálezu se eventuálně doplní ultrazvuk. Ultrazvuk je standardním vyšetřením pro ženy pod 45 let věku. V případě negativního nálezu přichází žena na další screeningové vyšetření za dva roky. V případě nálezu ložiska podezřelého z rakovinného bujení následuje další vyšetřování. Zároveň je však nutné vzít do úvahy, zda žena nepatří do ohrožené skupiny. U žen, které mají genetickou predispozici ke vzniku nádorů, se pravidelný screening provádí s kratší periodou opakování a doplňuje se například ještě o magnetickou rezonanci. Jaký je další postup, když se zjistí, že je útvar v prsu nebezpečný? V rámci pravidelných schůzek celého týmu složeného z radiodiagnostika- mamologa, onkologa, chirurga a patologa se podle histologických výsledků rozhoduje, zda přistoupit k chirurgickému řešení ihned, nebo zda se provede tzv. neoadjuvance, která napomáhá zmenšení nádoru ještě před jeho odstraněním. Rovněž řešíme, jaký druh léčby je pro konkrétní pacientku vhodný, zda biologická, nebo chemoterapeutická léčba. Prsní nádory jsou k biologické léčbě velmi senzitivní. Typ léčby závisí rovněž na věku pacientky, například starší dámy snáší chirurgické zákroky špatně. Jak dlouho trvá vyšetření na mamografu? Samotné vyšetření pár minut. Kolik má oddělení zaměstnanců? Jsou zde dvě administrativní pracovnice, čtyři radiologické asistentky a čtyři lékaři, kteří střídají službu zde s jinými pracovišti. Jeden lékař je stálý. Za jak dlouho od potvrzení diagnózy se přistupuje ke konkrétní léčbě? Objednací lhůta na mamograf je jeden den, což je neuvěřitelně příznivý termín. Pár dní se může čekat na ultrazvuk. Vyhotovení výsledků z biopsie trvá maximálně jeden týden. Jelikož v nemocnici je k dispozici celý tým onkologických specialistů na jednom místě, vše jde velice rychle. Nejdéle do měsíce pacientka podstupuje léčbu. Paní primářka dodává, že ve srovnání se zahraničím je to velice rychlý postup. Mají možnost se s přístrojem seznámit studenti lékařské fakulty? Jsme otevřeni pro všechny studenty a stážisty. Objevují se zde studenti lékařských oborů, ale rovněž studenti z katedry dozimetrie a aplikace ionizujícího záření z Fakulty jaderné a fyzikálně inženýrské ČVUT. Vyučujeme radiologické asistenty. Jak přistupují ženy k prevenci? V České republice nepříliš odpovědně. V rámci screeningu lze v ČR prohlédnou zdravé ženy jedenkrát za dva roky a vyšetření hradí pojišťovna. Přesto se na vyšetření dostaví pouze 50–60 % žen. V Praze je mamografů dostatek, ale zájemkyň o vyšetření málo. Přitom úmrtnost na malinké nádory je prakticky nulová. Podle nových statistik z roku 2013 je potvrzeno, že pokud se nádor zachytí v časném stádiu, tak 99,7 pacientek přežívá kritické pětileté období. Jaké jsou další rizikové faktory kromě genetické zátěže? Někdy se píše, že ženy, které nerodily, mají vyšší výskyt rakoviny prsou. Zarazilo nás ovšem zjištění, že ženy, které žijí na vyšší ekonomické úrovni, jsou více zatíženy výskytem rakoviny mléčné žlázy. Možná je to způsobeno tím, že tyto ženy docházejí na preventivní vyšetření častěji. Zatížena je skupina žen, které měly první menstruaci velmi brzy a zároveň menopauzu v pozdním věku. Dále jakákoli předchozí léčba ozářením, prodělané onemocnění lymfomem, hormonální terapie, oslabená imunita, pozdní těhotenství. Kupodivu kouření a plastické operace prsou nebyly prokázané jako rizikové faktory. Bělošky jsou náchylnější více než ženy tmavé pleti. Lze vyšetření zrealizovat i u prsou s implantáty? Ano, ale komprese prsou se musí provádět velmi opatrně. Na závěr lze jen dodat, že kvalitní lékařská péče je až druhým krokem ve snaze udržet si co nejdéle spokojený život. Tím prvním by měl být zdravý životní styl, málo stresu, dostatek pohybu na čistém vzduchu a optimální strava. Ivana Strasmajerová